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    2020年東興市醫療保障基金監管工作方案

      發布日期:2020-04-14 17:22 | 來源:東興市醫療保障局 | 字號: 分享到:
     

      維護醫療保障基金安全,事關參保人員的切身利益,關系社會和諧穩定,加強醫療保障基金監管、維護基金安全責任重大、刻不容緩。為充分發揮醫療保障對定點醫藥機構以及增強醫療保險費用的監控與約束作用,精準打擊和整治醫療保障領域欺詐騙保違法違規問題,提升醫療保障基金的使用效率,保障醫療保障基金運行安全,根據《關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》(桂醫保函202037號)、《防城港市醫療保障局關于印發2020年醫療保障基金監管工作方案的通知》精神,結合我市工作實際,特制定本方案。 

      一、工作目標 

      準確把握當前醫療保障工作面臨的新形勢、新定位、新職能,全面貫徹落實國家、自治區和防城港市關于加強醫療保障基金監管的決策部署,堅持問題導向,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,通過對定點醫藥機構進行專項整治,強化參保人員和醫藥機構的法律意識,規范醫藥服務行為。解決專項整治過程中發現的醫療保險協議不規范、經辦管理不到位等問題,建立健全醫療保障基金監管流程規范和相關標準,做好醫療保障基金監管長效監管機制。 

      二、組織機構 

      成立東興市醫療保障基金監管工作領導小組。 

        長:歐克曉 市醫療保障局局長、黨組書記 

      副組長:張世業 市醫療保障局副局長 

              李天明 市醫療保障局副局長 

        員:市醫保中心相關人員 

      領導小組辦公室設在市醫療保障局綜合股,醫療保障基金監管工作由局機關、醫療保障服務中心相關股室全面參與。 

      三、整治范圍 

      對全市定點醫藥機構醫療保障基金使用情況進行全面整治,全方位規范定點醫藥機構的服務行為。 

      四、實施步驟 

      (一)動員部署階段(410日前)。召開全市定點醫藥機醫療保障基金工作動員會,進行全面動員部署,研究制定工作實施方案并報防城港市醫療保障局備案,設立醫療保障基金監督投訴舉報電話。 

      (二)集中宣傳活動(4月底前)。2020全國醫療保障基金監管集中宣傳月主題為打擊欺詐騙保 維護基金安全,以集中宣傳月活動為契機,充分利用傳統媒體與新興媒體相結合的方式通過開展線上線下途徑對關于基本醫療保障基金監管、醫療保障扶貧等法律法規及政策解讀;欺詐騙保醫療保障基金行為舉報投訴渠道及舉報獎勵辦法;欺詐騙取醫療保障基金典型案件查處情況;醫療保障基金監管招募社會監督員等內容進行宣傳,提高宣傳月活動的影響力和滲透力。推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態化、長效化。 

      (三)專項治理行動(12月底前)。1.開展自查自糾。一是醫療保障經辦機構自查自糾。根據經辦管理服務相關制度,自查其內審制度費否健全、基金稽核是否全面、履行檢查是否到位、辦理醫療保險待遇是否違規、基本醫療保險參保繳費是否虛假、定點醫藥機構費用是否拖欠等;二是定點醫療機構自查自糾。對輕癥住院(非住院指征病種)、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、分解收費、超標準收費、重復收費、串換項目收費、虛報藥品及醫用材料使用量、不合理診療等違規行為認真組織自查。三是定點藥店自查自糾。對進銷存藥品與醫保申報是否一致、涉及使用職工個人賬戶資金等行為是否違規。自查自糾分兩個階段進行,第一階段自行組織自查,于610日前根據自查情況撰寫自查報告;第二階段于12月底前常態化進行,在醫療保障部門組織檢查前自查發現問題可隨時上報,醫療保障部門仍予認可。2.抽查復查階段。通過上級部門反饋的醫保數據以及醫療保障智能審核系統對全市定點醫藥機構進行檢查。一是由防城港市醫保局統籌組織對我市定點醫藥機構進行抽查;二是根據防城港醫療保障局組織抽查檢查反饋的結果我局進行核查并組織對全市定點醫藥機構全面檢查復查。3.綜合結果運用。一是實施相關部門協同監管。檢查中查處違規行為涉及金額較大依據相關規定通報、移送衛健、紀檢、市場監管和司法機關并結合實際開展分別或集中約談、全市通報;二是建立案情報告制度。做好對上級部門案件信息報備工作,對可能引起輿論關注的重大案件,按照有關規定程序和要求及時上報。三是結案后全市醫藥機構根據檢查發現問題進行對照檢查、開展自查清退,并按照定點醫藥機構協議規定處理。同時,對案件結果信息進行公示,形成警示;并將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍,加快向事中攔截和事前提醒延伸。 

      加強執法能力常態化。一是加強業務培訓,提升醫療保障部門內審稽核能力和行政執法監督能力。1. 加強工作交流,積極參加上級舉辦的基金監管業務培訓,及時總結推廣基金監管先進經驗;2.“以案代培。防城港市醫療保障局在組織現場檢查時,可派出辦案業務骨干全程參與,通過現場案例教學,以案說法,加快豐富新履職監管人員的執法實戰經驗;3.加強自學,提升業務素養?;鸨O管、稽核工作人員,應利用空余時間,認真學習領會相關法律、法規、政策,提高自身理論水平,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。二是整合各方資源,集中各部門力量,加強同紀檢監察、司法機關、衛生健康、市場監督、財政等部門的溝通協作和信息共享,逐一排查轄區內違規使用醫療保障基金的行為,對于日常監管、智能監控和投訴舉報等發現的線索,要開展深入細致的調查和檢查。同時,根據醫?;鸨O管工作中發現的問題,及時研究完善調整政策措施,增強監管手段。 

      五、工作要求 

      (一)提高政治站位,統一思想認識。要認真落實習近平總書記關于基金監管工作的重要講話和批示指示精神,認真貫徹黨中央、國務院的決策部署,提高思想認識,把維護基金安全作為首要政治任務,提高政治站位,主要負責同志要親自部署安排,分管負責同志要靠前指揮,按工作方案,層層分解目標任務,確保責任到人。 

      (二)強化責任落實,創新工作機制。全面落實基金監管行政執法責任制和問責制,公平公正監管。根據專項治理內容,結合我市實際,大膽創新工作方式,善于調動社會資源參與基金監管工作。如招募基金監管社會監督員、引入信息技術服務機構等第三方力量參加到專項治理工作中,豐富醫保監管隊伍力量。 

      (三)提升監管能力,建立長效機制。加強“以案代培”等業務培訓,加強工作交流,加強自學提升醫療保障部門內審稽核能力和行政執法監督能力,提升業務素養。 

      (四)加強部門協作,形成監管合力。整合各方資源,實施相關部門協同監管。加強同紀檢監察、司法機關、衛健、市場監督、財政等部門的溝通協作和信息共享,積極配合國家開展、自治區及防城港市醫療保障局的檢查,按要求完成飛行檢查、抽查后續查處工作。 

      (五)嚴肅工作紀律,完善問責機制。在開展專項治理工作中,要嚴格遵守各項法律法規和廉潔規定,不得接受被核查對象的宴請或禮金。與被核查對象有回避關系的,應按規定申請回避。在工作中對各項任務完成較好的單位和個人給予表揚,對工作落實不到位的要給予通報批評,對于涉嫌失職瀆職的,依法依規嚴肅追責。 

     
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